ZoomオンラインCPAP再診用

氏名*

メールアドレス（Yahoo!メール、@docomo.ne.jp、@ezweb.ne.jp、@au.comはトラブルが多いため不可）*

【診療開始時間について】予約時間までの診療状況によりオンライン診療開始が遅れる場合があります。その際も医師が入室するまでお待ち下さい。（入室されていないと開始できないためキャンセルとなります）*
　　

【入室について】オンライン診療開始時間には必ず入室した状態でお待ちください。外来通院のご予約の方も含め予約順に診療を開始いたします。*
　　

【お急ぎの方】上記の理由で必ずしも予約時間に開始できるとは限りません。そのため、時間に余裕のない場合は後日改めてお申し込みをお願い致します。*
　　

■　CPAPのことで気になること、困っていること、医師に相談したいことがあれば教えてください。
　　　

■　保険証情報が確認できる写真を添付してください（マイナンバーカード不可）5MBまで*
※保険証、資格情報のお知らせ
　　　

■　ご住所やお電話番号などが変更になった方はこちらへご記入ください
　　　

■　オンライン診療は完全予約制です。Web予約より「オンライン診療」でご予約ください。*
　　わかりました