初診問診票

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その症状はいつからありますか？*

その症状についてできるだけ詳しくお書きください*

持病や今までの病気・手術についてご記入ください*（ない場合は「なし」とご記入ください）

現在飲んでいる薬名をすべてお書きください*（薬名以外が記入されていると自動的に削除され再度送信いただくことになります）

今までに薬や注射で具合が悪くなったことのある方は具体的にご記入ください*（ない場合は「なし」とご記入ください）

現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？（男性は「いいえ」を選択ください）*
—以下から選択してください—いいえ妊娠中授乳中不明

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